Demande de chambre à la résidence

No de dossier (7 chiffres)*
Nom*
Prénom*
Sexe	Femme Homme
No civique*
Rue*
Appartement
Ville*
Province*
Code postal*
Pays*
Téléphone (maison)
Téléphone (cell.)
Téléphone (autre)
Courriel
Accepteriez-vous d'être sur un étage mixte?	Oui Non
Avez-vous obligatoirement besoin d'un stationnement?	Oui Non
Demande spéciale ou particularité
Mesure de sécurité : recopier ce que vous lisez dans cette image	Autre choix d'image